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崇阳县成功调处首起保险纠纷案由零赔偿到最高赔偿50000元 -

2017-09-14 16:24 来源:崇阳县工商行政管理局 浏览数:

     2017年 9月 1日,湖北省崇阳县天城镇黄某终于收到某保险公司寄来的保险款50000元,至此一起因“脑炎”之争的保险消费纠纷在崇阳县工商局消委会的多方努力下,圆满结案,维护了消费者合法权益。

崇阳县成功调处首起保险纠纷案由零赔偿到最高赔偿50000元 -


     2007年3月27日,投诉人黄某为女儿在某人寿保险股份有限公司咸宁营销服务部购买了“附加小康之家.如意安康重大疾病保险(A款)”1份,该合同约定黄某女儿为被保险人,投保年龄3周岁,保险费为每年205元,保险期间自2007年3月27日零时起至2064年3月26日24时止,保险金额为50000元整。2017年5月7日,年仅13岁的黄某女儿因突发脑炎经抢救无效去世。黄某认为符合该保险附加条款第三条保险责任第(三)项“若被保险人被确诊初次患本附加合同第十二条约定的第一类重大疾病(无论一种或多种)的,本公司按本附加合同保险金额付重大疾病保险金,本附加合同终止”之规定,向该保险公司申请理赔,并提供了《崇阳县人民医院》、《同济医院》两院的就医病历、病情介绍、病危通知单、死亡通知书等相关材料,该公司以不符合保险合同的重大疾病条款,违反合同的第十二条(十九)项脑炎的特别约定为由不予赔偿。投诉人黄某认为该公司应当赔偿,理由如下:1、被保险人黄某女儿所患疾病符合保险合同约定的保险范围;2、被保险人黄某女儿不具有该保险合同第四条责任免除的情形;3、该保险公司出具的保险单上记载的特别约定表述不明,该特别规定后未附解释条款,免除自身责任,又不在保险合同第四条责任免除七种情形之列,对该特别约定未尽到提示和说明义务,属无效合同,依照2002年修改的《中华人民共和国保险法》第十八条和2015年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。故投诉人觉得自己的消费权益受到侵害,特到崇阳县工商局消委会维权,要求该保险公司履行合同赔偿保险金额50000元整。 

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      2017年6月17日,崇阳县工商局消委会工作人员接到该投诉案件后,当即向崇阳县工商局局长、消委会会长雷亚星汇报,雷局长指定该案由消委会负责,尽全力调处。县工商局消委会立即展开调查,先后到保险公司查看案卷看依据、到县医院找专家咨询、到卫计局参考医疗纠纷处理情况、到市消委会汇报案情,市消委会秘书长樊文华亲拟约谈通知书,告知处理方案,并就此案专门向省消委会汇报,8月8日,崇阳县工商局消委会组织了调解会,该调解会邀请了崇阳县人民医院感染科主任徐新建、崇阳县卫计局法制股股长胡文新、消费纠纷维权律师周光华、崇阳县电视台、崇阳热线。在该次调解会中,崇阳县人民医院感染科主任徐新建明确认定被保险人黄某女儿病情是脑炎;崇阳县卫计局法制股股长胡文新明确认定被保险人黄某女儿符合“保险公司附加小康之家.如意安康重大疾病保险(A款)”合同第三条保险责任第(三)项“若被保险人被确诊初次患本附加合同第十二条约定的第一类重大疾病(无论一种或多种)的,本公司按本附加合同保险金额付重大疾病保险金,本附加合同终止”之规定,保险公司应当赔偿保险金50000元整;维权律师周光华明确认定该“保险公司附加小康之家.如意安康重大疾病保险(A款)”该格式合同不公平,解释权全在保险公司,购买保单时公司没有以口头、书面形式告知消费者,释义里也没有做解释,依照2002年修改的《中华人民共和国保险法》有关规定,该保险合同为无效合同,应当赔偿被保险人50000元整。县工商局副局长、消委会副会长夏书文认为:人命关天,保险公司要拿出妥善处理意见。被投诉方代表表示“认定被保险人黄某女儿是脑炎,但不符合该保险合同中的脑炎确定的条款,总公司不同意赔偿50000元”。当听完被投诉人此“脑炎”非彼“脑炎”一翻话后,整个调解会进入的高潮状态,围绕“脑炎”,还是故意当“老爷”,经过一上午的调解,被诉方代表深受感动,要求请示总公司后再7天内给予答复。8月17日,该保险公司回复同意履行合同赔偿保险金额50000元。

 

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